Лечение ЛУ ТБ в особых случаях

Перед началом лечения необходимо выяснить наличие сопутствующих заболеваний у пациента с ЛУ ТБ, назначить консультацию соответствующего специалиста и необходимый комплекс обследования для оценки степени тяжести сопутствующего заболевания и подбора корректирующей терапии.

При некоторых сопутствующих заболеваниях, например сахарном диабете, заболеваниях желудочно-кишечного тракта, почек, печени, психических расстройствах, выше риск возникновения неблагоприятных побочных реакций противотуберкулезных и антибактериальных препаратов.

Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции при необходимости привлекают консультантов-специалистов (окулиста, психиатра, нарколога, невролога, психолога, эндокринолога, инфекциониста и др.).

 

Беременность

Все пациентки, женщины репродуктивного возраста, перед началом лечения обязательно проходят бесплатный тест на беременность. Беременность не является противопоказанием для лечения активного туберкулёза. Однако всем женщинам, получающим лечение по поводу ЛУ ТБ, настоятельно рекомендовано, планировано беременности. Одним из оснований для этого является потенциальная опасность матери и плода из-за частого развития тяжелых нежелательных побочных реакций на ПТП. Лечение у беременных пациенток следует начинать сразу же после диагностики заболевания. Наиболее безопасной для плода является схема лечения, включающая рифампицин и этамбутол у больных с ПЛУ ТБ. Не следует использовать инъекционный препарат (амикацин, канамицин), так как они оказывают токсический эффект на органы слуха плода. Также не рекомендуется использование пиразинамида, в связи с тем, что его влияние на плод плохо изучено.

Ниже представлены некоторые общие рекомендации по лечению РУ / МЛУ / ШЛУ ТБ у беременных:

• У большинства беременных следует начинать лечение РУ / МЛУ / ШЛУ ТБ сразу же после установления соответствующего диагноза. Однако, поскольку применение лекарственных средств в первом триместре может привести к тератогенному  эффекту, лечение РУ / МЛУ / ШЛУ ТБ, возможно, отложить во второго триместра при условии компенсированного состояния пациентки, т.е. начала химиотерапии основывается на оценке клинического состояния женщины и тяжести, агрессивности процесса. Решение об отсрочке лечения должно быть согласовано между пациенткой и врачом после тщательной оценки риска терапии и ожидаемого благоприятного эффекта;

• При лечении РУ / МЛУ / ШЛУ ТБ следует использовать 4-5 пероральных эффективных ПТП.

• Следует избегать применения инъекционных препаратов.

• После родов если нет другого выбора, то схема лечения обязательно усиливается назначением инъекционных и других препаратов.

• Не рекомендуется применение протионамида/ этионамида, так как он усиливает тошноту и рвоту у беременных. Кроме того, в исследованиях, проведенных на животных, отмечался тератогенный эффект;

• Вопрос прерывания беременности рассматривается, если имеется угроза жизни матери. Данное решение принимается совместно с беременной, с учетом её клинического состояния, распространенности и тяжести РУ / МЛУ / ШЛУ ТБ, эффективности проводимого лечения и тщательного анализа оценки возможного риска и пользы от терапии. Прерывание беременности, особенно в поздние сроки, несёт серьёзную угрозу для жизни женщины. Право за сохранение и прерывание беременности остается за женщиной.

 

Грудное вскармливание

Кормящая грудью женщина с РУ / МЛУ / ШЛУ ТБ должна получить полный курс противотуберкулезного лечения. Своевременное и правильное применение ПТП является наилучшим методом предотвращения передачи микобактерии туберкулеза ребенку.

У кормящих матерей, получающих лечение, большинство ПТП обнаруживается в грудном молоке в минимальной концентрации, которая не оказывает токсического и терапевтического эффекта на младенцев. Все препараты совместимы с грудным молоком. При соответствующих ресурсах возможны альтернативные источники питания младенца. Не требуется полное разобщение матери и ребенка при условии, что мать получает эффективное лечение, привержена к нему и соблюдает правила инфекционного контроля. При кормлении мать обязана пользоваться респиратором или хирургической маской.

При положительном результате микроскопии мокроты у кормящей матери, уход за ребенком должен осуществляться членами семьи, вплоть до получения отрицательных результатов мокроты.

 

Контрацепция

Всем пациенткам с ПЛУ / РУ / МЛУ / ШЛУ ТБ репродуктивного возраста настоятельно рекомендуется использовать средства контрацепции для профилактики последствий воздействия заболевания и ПТП на мать и плод.

В отношении подбора контрацепции у пациенток с ПЛУ / РУ / МЛУ / ШЛУ ТБ необходимо руководствоваться противопоказаниями к методам контрацепции, тщательным анализом анамнеза заболевания и индивидуальными особенностями женщины.

​

Туберкулез, согласно критериям приемлемости, рекомендуемых ВОЗ, не является противопоказанием к какому-либо методу контрацепции.

​

У пациенток с моно- и ПЛУ ТБ использование рифампицина снижает эффективность эстроген-гестагенных контрацептивов для защиты от нежелательной беременности. Поэтому женщины, пользующиеся комбинированными оральными контрацептивами и проводящие лечение ТБ с помощью схем, включающих рифампицин, должны консультироваться с врачом-гинекологом по вопросу альтернативы метода контрацепции. Однако если пациентка выбирает гормональную контрацепцию, то необходим дополнительный метод контрацепции во время лечения рифампицина и спустя две недели после прекращения лечения. Если женщина во время лечения настаивает на приеме только комбинированных оральных контрацептивов, то рекомендуется использовать монофазные контрацептивы с содержанием этинилэстрадиола не менее 30 мкг в двойной дозировке или рекомендовать непрерывный режим приема пероральных контрацептивов, без интервала отмены гормонов.

​

Противопоказаний к использованию пероральных контрацептивов одновременно с режимами лечения, не содержащих рифампицина, нет. Некоторые пероральные контрацептивы и ПТП могут вызвать рвоту, что необходимо учитывать и разделять прием ПТП, так как это может снижать терапевтическую дозу.

В случае, если это неэффективно, в начале лечения необходимо использовать барьерные методы контрацепции (презерватив) до тех пор, пока не снизится количество нежелательных реакций на ПТП, после чего можно повторно назначить пациентке пероральные контрацептивы.

​

Во время лечения рекомендуется отдавать предпочтение внутриматочной контрацепции, барьерным и химическим методам контрацепции, из гормональных контрацептивов перспективно применение гормональной трансдермальной контрацептивной системы и интравагинального кольца.

​

Использование барьерных методов контрацепции (презервативов) является хорошей альтернативой пероральным контрацептивам, но уступает по эффективности.