Как пандемия COVID-19 отражается на выявлении туберкулеза

     Одним из негативных итогов пандемии COVID-19 стало вынужденное повсеместное вовлечение медицинских учреждений первичного уровня и санитарно-эпидемиологической службы в борьбу с новой инфекцией. В результате без должного внимания остались другие болезни, в том числе и туберкулез. «В разгар пандемии все медицинские работники, от младшего медперсонала и до врачей, были задействованы в борьбе с COVID-19. Все остальное, можно сказать, ушло на второй план. И поэтому нам, фтизиатрам, вести свою работу, т.е. контролируемое лечение пациентов с туберкулезом, стало действительно сложно», – вспоминает фтизиатр Кеминского района Чуйской области Надежда Биджанова.

     И также на пике пандемии практически остановилась работа по активному выявлению новых случаев туберкулеза. А ведь не выявленный, соответственно, не леченный туберкулез представляет собой реальную угрозу не только для самого заболевшего, но и для его окружения. Другой причиной снижения выявляемости новых случаев туберкулеза стало то, что население и само стало воздерживаться от походов в медучреждения. «Когда это началось, все наши люди были в ужасе, потому что не знали, что это за новая болезнь такая. Они боялись вообще идти в больницу, думали, если пойдут, сразу поставят диагноз «коронавирус» и запрут надолго. То же самое было и с больными с возможным туберкулезом. В результате этого выявление новых случаев снизилось», – говорит директор Нарынского областного центра борьбы с туберкулезом Нуржамал Мамытова.

      Тревожные сигналы о том, что появились трудности с выявлением туберкулеза, начали поступать буквально через месяц после начала пандемии из лабораторий. Уже 24 апреля 2020 года Национальный центр фтизиатрии на своей Фейсбук-странице написал, что «…из-за сложившей обстановки в стране, в связи с введением карантинных мероприятий и чрезвычайной ситуации резко сократилось количество пациентов, обращающихся за лабораторными услугами в противотуберкулезные учреждения. Если до введения карантина в Национальную референс лабораторию в среднем поступало от 120 до 200 образцов в день, то сейчас только 30-40…».

     Сегодня статистические данные за прошлый, «ковидный», год действительно показывают снижение показателей по туберкулезу. Однако специалисты считают, что тут надо не радоваться, а, наоборот, насторожиться. «Возможно, не в этом году, возможно, в следующем, к нам будет поступать больше больных, чем обычно. И это будут сложные формы туберкулеза, – делится своими опасениями Нуржамал Мамытова. – Уже сейчас, условно говоря, два из трех новых случаев — это лекарственно-устойчивые формы заболевания. Это нехороший прогноз, т.е. об этом надо думать уже сейчас».

Думать об этом уже сейчас призывают не только в Кыргызстане, но и во всем мире. Вот так выглядит краткий пресс-дайджест:

• 17 марта 2020, Forbes: «Несомненно, COVID-19 отрицательно скажется на всех обычных медицинских услугах во всем мире. Но услуги по борьбе с туберкулезом могут быть одной из самых больших жертв».

• 11 мая 2020, «Обозреватель»: «Исследователи опасаются, что вслед за пандемией коронавируса может начаться вспышка туберкулеза».

• 18 июня 2020, «Комсомольская правда»: «Именно это заболевание – угроза номер два для Европы, после коронавируса. Есть основания предполагать, что количество заболевших туберкулезом и смертей от этого заболевания сейчас может возрасти».

• 24 июня 2020, «Новая газета»: «На фоне распространения коронавируса миру грозит новая эпидемия – эпидемия туберкулеза. Число инфицированных палочкой Коха до 2025 года будет расти, как снежный ком».

• 3 августа 2020, The New York Times: «По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), по крайней мере, 121 страна сообщила о снижении числа пациентов с туберкулезом, посещающих лечебные учреждения с начала пандемии, что угрожает результатам, достигнутым в тяжелой борьбе».

• 18 февраля 2021, devex.com: «Туберкулез никуда не ушел. Просто люди отвлеклись, работники здравоохранения были перенаправлены, а системы здравоохранения были перегружены. Всего за несколько месяцев пандемия обратила вспять достигнутый за годы прогресс в борьбе с туберкулезом».

     Тревогу международного медицинского сообщества разделяет министр здравоохранения и социального развития КР Алымкадыр Бейшеналиев: «Важно уже сейчас взять ситуацию под контроль и усилить выявление и лечение больных туберкулезом. Учитывая при этом то, что борьба с туберкулезом зависит не только от действий одного Минздрава, но от скоординированных усилий всех сторон: министерств и ведомств, общественных, профессиональных и неправительственных организаций, а также самих пациентов с туберкулезом и всего населения в целом».

     В данное время Министерство здравоохранения и социального развития работает над мерами по минимизированию негативного влияния пандемии на ситуацию с туберкулезом. Скорее всего, речь пойдет о лекарственно-устойчивых его формах, поэтому приоритетом будет организовать условия для выявления всех не выявленных ранее случаев и улучшения доступа к лечению. В том числе:

• усиление потенциала первичной медико-санитарной помощи, обеспечивающей амбулаторное лечение туберкулеза;

• завершение цифровизации противотуберкулезной службы;

• организация бесперебойных поставок противотуберкулезных препаратов;

• внедрение современных подходов в лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза;

• консолидация действий медработников, органов МСУ, сообществ и др. для социальной поддержки пациентов с туберкулезом с целью предупреждения прерывания и отрывов от лечения.

     Надо сказать, что по многим из этих направлений работа уже ведется в сотрудничестве с основным партнером Минздравсоцразвития по реформированию противотуберкулезной службы в соответствии с современными условиями – Агентством США по международному развитию (USAID). Как отметила заместитель директора проекта USAID «Вылечить туберкулез» Рахат Чолурова: «В Кыргызстане многие из нововведений, хорошо сработавших во время пандемии и способствовавших смягчению неожиданно наступивших трудностей, с которыми серьезно столкнулись многие страны, еще до пандемии были разработаны и внедрялись при технической поддержке USAID. Они создали условия для того, чтобы пациенты с туберкулезом могли продолжать свое лечение в условиях жестких ограничений, защищая себя от COVID-19».

    Один из методов, разработанных и с 2017 года внедряемых в Кыргызстане в рамках деятельности USAID, – это современный пациентоориентированный подход в амбулаторном лечении туберкулеза, известный как «вовлечение общественных помощников». Суть его в том, что добровольный помощник, выбранный врачом совместно с пациентом из числа его родных и близких, безвозмездно контролирует непрерывность приема лекарств. Во время пандемии число таких помощников было увеличено. Надежда Биджанова: «В разгар пандемии, когда везде были установлены блок-посты, и пациенты с туберкулезом сами не имели возможности ежедневно добираться до своих первичных медучреждений, мы начали отдавать противотуберкулезные препараты их общественным помощникам. У каждого из них есть бланки, куда каждый день заносится запись о том, что пациент под контролем общественного помощника принял положенные ему лекарства. Эти бланки сдавались нам в конце каждого месяца».

    Расширение вовлечения общественных помощников, введение гибкого графика выдачи им противотуберкулезных препаратов, применение видеоконтролируемого лечения – это пункты изданного весной 2020 года приказа Минздрава, закрепившего экстренные меры по обеспечению контролируемого лечения пациентов с туберкулезом в чрезвычайных условиях. Один из этих пунктов – повсеместное внедрение системы транспортировки биоматериалов в противотуберкулезную службу страны, осуществляемое также при технической поддержке USAID. Переоценить ее значение невозможно, потому что именно от оперативной и качественной доставки биоматериалов, т.е. сданных пациентами анализов на лабораторное исследование, зависит их дальнейшее лечение. При этом некоторые анализы могут быть исследованы в лабораториях районных центров семейной медицины, а другие должны быть доставлены в Национальную референс лабораторию в Бишкеке для проведения исследований на более сложном лабораторном оборудовании. По словам специалистов, именно тут система транспортировки биоматериалов, осуществляемая одной из государственных транспортных компаний, выдержала самое жесткое испытание пандемией.

«Пациент может собрать образец своего анализа в любом месте и, несмотря на карантин, ограничения в передвижениях, каждый образец должен быть довезен до лаборатории (где бы она не находилась) и исследован. С этой точки зрения транспортная компания, с которой мы работаем, являясь государственной, а не частной структурой, сработала на все сто. Несмотря на все ограничительные мероприятия во время чрезвычайного положения, чрезвычайной ситуации, как привозили образцы в обычное время, так и привозили во время карантина. Отлаженный механизм показал себя более чем эффективным и состоятельным», – отмечает руководитель Национальной референс лабораторией Гульмира Калмамбетова.  

    Новая система транспортировки помогает решать еще одну большую задачу – на обратном пути доставляя противотуберкулезные лекарства, транспортная компания обеспечивает бесперебойные поставки медикаментов в регионы. 

       Говоря о помощи USAID, нельзя не упомянуть и Информационную систему управления лабораторными данными (коротко – ИСУЛД), которая при технической поддержке USAID была разработана и внедрялась в противотуберкулезную службу страны в целях цифровизации. Когда в разгар пандемии десятки тысяч проб биоматериалов стали поступать на анализ в государственные лаборатории, нерассчитанные на такой объем работы, пришлось искать технологии, способные оптимизировать процесс регистрации, обработки и выдачи лабораторных данных. Наиболее подходящей для этих целей оказалась ИСУЛД, обладающая многочисленными достоинствами: формирование единой базы результатов анализов и историй пациентов; обеспечение достоверности данных через привязку биоматериала к пациенту и его идентификация через систему «Тундук»; возможность анализа лабораторных данных и представления их в графическом или табличном виде по лабораториям, регионам и т.д. «Самое главное, это оперативность выдачи результатов тем, кто сдал анализы, – люди переживают, ждут результата. Во-вторых, связь лаборатории с оперативным отделом для организации мер в очагах инфекции. В-третьих, заметное облегчение работы специалистов лабораторий – сократился большой объем бумажной работы. При этом система оказалась настолько продуманной и простой в использовании, что легко воспринималась даже теми, кто недавно научился пользоваться компьютером», – говорит начальник Управления эпиднадзора Департамента профилактики заболеваний и госсанэпиднадзора (ДПЗиГСЭН) Динагуль Оторбаева.

      Специалисты проекта USAID «Вылечить туберкулез» смогли в самые сжатые сроки перенастроить ИСУЛД под новые задачи.  С учетом беспрецедентной срочности ее внедрение в лаборатории, работающие с коронавирусом, осуществлялось практически в режиме военного времени: работа по адаптированию системы к COVID-19 велась круглосуточно, обучение специалистов также велось днем и ночью прямо на рабочих местах. Проект закупил и установил 12 комплектов современного оборудования для работы с анализами; обучил порядка 40 сотрудников лабораторий, инфекционистов и вирусологов. Также для анализа результатов лабораторных исследований и мониторинга объема работы по лабораториям была разработана информационно-аналитическая система Dashboard, для работы с которой было обучено еще 52 медработника. На сегодняшний день система внедрена в 13 государственных лабораториях, в нее введено около 500 тысяч данных анализов на COVID-19.

      ИСУЛД оказалась настолько удобной, что осталась на вооружении государственных лабораторий. «Система настолько универсальная, что ее можно адаптировать под любую инфекцию или любое лабораторное исследование, с которыми работают лаборатории, – не только COVID-19, но тот же самый грипп, ОРВИ, разные бактериальные и вирусные инфекции. Мы очень заинтересованы в продолжении этого проекта. Я думаю, мы будем пользоваться ИСУЛД и после COVID-19», – считает Динагуль Оторбаева.

    Вот таким неожиданным образом жизнь испытала на прочность предпринимаемые в настоящее время меры по реформированию противотуберкулезной службы Кыргызстана. Стало ясно, что работу в данном направлении нужно продолжать. И тут дело не только в COVID-19 – эксперты призывают не забывать о том, что Кыргызстан по-прежнему входит в 30 стран мира с самым высоким бременем лекарственно-устойчивого туберкулеза.

Перевод оригинальной статьи с английского языка