I. ВВЕДЕНИЕ

    Управление случаем туберкулеза (ТБ) является важным компонентом эффективной Программы борьбы с туберкулезом в Кыргызской Республике и служит инструментом для достижения снижения показателей заболеваемости, смертности от ТБ и повышения показателя успешного лечения каждого случая ТБ. Эффективное управление случаями ТБ требует административной поддержки, а также включает обучение персонала, наставничество и обеспечение адекватного финансирования для поддержки программных мероприятий.

​

    Управление случаем туберкулеза — это алгоритм медицинских услуг, социального и психологического сопровождения подтвержденного случая ТБ в виде постоянных процессов, основанных на партнерском взаимодействии с пациентом до завершения каждого случая.

​

Управление случаем туберкулеза направлено на:

• обеспечение завершения адекватной терапии и предотвращения развития лекарственной устойчивости;

• мониторинг за процессом абациллирования;

• организацию лечения с привлечением всех заинтересованных служб и лиц, вовлеченных в оказание ТБ услуг;

• отслеживание и выявление ТБ контактов.

​

     Для успешного функционирования системы «Управления случаем ТБ» необходимо создание команды. Команда состоит из куратора для координации мероприятий, кейс-менеджера для выполнения мероприятий с привлечением лиц и специалистов из разных служб для успешного завершения лечения. Куратором по «Управлению случаем ТБ» является фтизиатр ЦСМ или ответственный за ТБ. Кейс-менеджером могут быть семейные врачи, медсестры ГСВ, фельдшеры, медсестры противотуберкулезных кабинетов (ПТК). Кейс-менеджер может привлечь при необходимости психологов, общественных помощников,  социальных работников и волонтеров НПО, сторонников лечения на уровне сообщества.

​

Ключевые принципы управления случаем ТБ:

• Доступность - обеспечение физической (приближенность услуг, удобное время), экономической (без неоправданных затрат со стороны пациента), информационной (предоставление ясной, правдивой и полноценной информации) доступности услуг с учетом реальных потребностей и ориентируясь на возможности пациента.

• Непрерывность (систематичность) - предоставление услуг на регулярной основе, в соответствии с порядком взаимодействия, единым планом вмешательства, этапами ведения случая, перечнем услуг и условием их предоставления в зависимости от пакета услуг, предлагаемых конкретному пациенту.

• Преемственность - интегрированный подход к перенаправлению и отслеживанию пациентов с течением времени посредством предоставления широкого спектра медицинских услуг, охватывающих все этапы лечения.

• Ориентированность на нужды больного ТБ - приоритетность интересов пациента, оптимизация функционирования пациента, организация социального сопровождения, ориентируясь на возможности и ресурсы системы социального обслуживания.

• Положительная мотивация - создание благоприятного климата, посредством дружелюбного отношения, максимального привлечения пациента в решении собственных проблем, поощрения соблюдения режима лечения.

• Партнерские взаимоотношения – учет мнения пациента в принятие решений, совместное планирование и обсуждение трудностей, связанных с лечением, стремление к созданию доверительного отношения с пациентом.

​

​

II. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ

   Цель - улучшить результаты лечения каждого случая ТБ, свести к минимуму риск передачи ТБ путем предоставления медицинских услуг, социального и психологического сопровождения с момента постановки диагноза до завершения лечения.

​

Задачи:

1. Предоставить непрерывные ТБ услуги, согласно потребностям пациента с привлечением команды по «управлению случаем».

2. Обеспечить постоянную оценку плана по «управлению случаем» в отношении приверженности пациента к лечению с последующей коррекцией плана.

3. Обеспечить взаимодействие всех заинтересованных служб  и лиц, направленных на успешное завершение каждого случая ТБ.

4. Повышать  приверженность  к лечению пациента и его ближайшего окружения для достижения успешного завершения лечения.

​

​

III. ЭТАПЫ УПРАВЛЕНИЯ СЛУЧАЕМ ТБ

     Этапы управления случаем ТБ основаны на маршруте пациента от постановки диагноза ТБ до завершения лечения. Этапы управления случаем включают: оценку пациента, совместное планирование, мониторинг на каждом этапе управления случаем пациента,  анализ и оценку  каждого случая вне зависимости от клинической формы и категории ТБ, определение исхода лечения.

​

     1. Оценка ТБ пациента

   Для каждого ТБ пациента кейс-менеджер проводит или инициирует проведение первоначальной оценки больного и последующей оценки, по мере необходимости.

​

Оценка включает следующее:

         Медицинскую информацию

   К медицинской информации относятся история лечения туберкулеза, бактериологический статус, тестирование на ВИЧ, а также сопутствующие заболевания и состояния, влияющие на выбор адекватного лечения и требующие коррекции.

Организация лечения на амбулаторном этапе под непосредственным наблюдением должна предусматриваться с учетом нужд и потребностей пациента. НКЛ - это  ежедневный прием препаратов под наблюдением ответственных лиц согласно назначенной схеме и длительности лечения.

​

       Психологическую информацию

   Психосоциальное сопровождение пациентов для приверженности к лечению является неотъемлемой частью мероприятий управления случаем ТБ.

​

    Для каждого ТБ пациента кейс-менеджер должен проводить или инициировать проведение тщательной оценки больного в отношении психосоциальных проблем, которые могут повлиять на приверженность больного к установленным планам лечения или доступу к необходимой помощи.  Для этого используются:

​

• Анкета: «Госпитальная шкала тревоги и депрессии». Госпитальная шкала тревоги и депрессии позволяет оценить психологическое состояние пациента, влияющее на процесс адаптации к диагнозу. Это важно, чтобы помочь в будущем пациенту скорректировать правильное отношение к болезни.

• Анкета Мориски-Грина. Определение приверженности к терапии на этапе активного лечения. Шкала Мориски-Грин позволяет выявить степень приверженности лечению конкретного пациента. Анкетирование проводится как при первом обращении пациента в больницу, так и в каждый последующий месяц лечения. Проводимое ежемесячное анкетирование позволяет выявить динамику приверженности.

• Анкета по определению приверженности к лечению. Причина нерегулярного приема/неприема терапии. Анкета по выявлению причин пропуска приема препаратов используется лишь в том случае, если анкета Мориски-Грин показала низкую приверженность к лечению у пациента. Если пациент показал высокий уровень приверженности по шкале Мориски-Грин, то анкетирование по причинам пропуска приема препаратов не проводится.

​

       Информацию о  социальном статусе

    Для каждого ТБ пациента кейс-менеджер должен проводить или инициировать проведение тщательной оценки больного в отношении социальных проблем, которые могут повлиять на приверженность больного. Информация о социальном статусе основывается на демографических данных (возраст, пол, образование, семейное положение), социально-экономических факторах (трудоустройство, доход, опыт/намерение трудовой миграции), социально-бытовые условия (размер домохозяйства, состояние жилья, возможность изоляции на период бактериовыделения, санитарно-гигиенические условия). При необходимости предпринять визит на дом или общение с близким окружением пациента для подтверждения оценки.

​

      Эпидемиологическую информацию

  Для каждого ТБ пациента кейс-менеджер будет проводить или инициировать проведение оценки возможности передачи инфекции от больного ТБ к другим людям в сообществе.  Возможность передачи должна быть оценена с целью определения приоритета в исследовании каждого прикрепленного ТБ пациента. Возможность передачи должна быть определена через первоначальную оценку следующих четырех факторов:

​

• Характеристики источника заболевания с подтвержденным диагнозом - они могут включать, но не ограничиваются очагом заболевания, типом и длительностью симптомов, лабораторными результатами мазка на наличие кислотоустойчивой микобактерии (КУМ) и культуры, рентгеном грудной клетки и ВИЧ-статусом.

• Восприимчивость контактов – какие лица из окружения больного предположительно были подвержены инфицированию.

• Благоприятные условия – необходимо провести оценку возможности передачи дома, на рабочем месте и местах отдыха, посещаемых источником заболевания.

• Продолжительность и степень воздействия – оценка продолжительности и степени воздействия должна быть выполнена на основе трех факторов, указанных выше.

​

 Проводимая кейс-менеджером оценка медицинской, психо-социальной и эпидемиологической характеристики больного будет способствовать приоритезации в создании плана для каждого конкретного пациента, с учетом особенностей и результатов проведенной оценки и, как следствие, более эффективного использования ограниченных ресурсов здравоохранения, выделяемых на мероприятия по борьбе с ТБ. Эта первоначальная оценка не является окончательной, но служит основой для планирования в дальнейшей коррекции плана ведения. 

​

  Все данные  и результаты проведённой оценки вносятся в форму «Оценка пациента по определению к приверженности  лечению и нужд пациента»

​

        2. Совместное планирование 

   Кейс-менеджер совместно с пациентом (при необходимости с куратором)  разрабатывает  план по управлению случаем ТБ.  План  по управлению случаем ТБ содержит:

а. Определение  места лечения с возможностью проведения НКЛ. При выборе места лечения необходимо учитывать фактическое место проживания пациента, мнение пациента о предпочтении места получения лечения в целях  предупреждения стигмы.

б. Определение ответственного за НКЛ. Ответственным за НКЛ может быть кейс-менеджер, сотрудники НПО, общественные помощники

в. При необходимости, определение общественного помощника и/или сторонников лечения на уровне сообщества. При выборе помощников в проведении НКЛ используется анкета соответствия  критериям, также учитывается  мнение пациента.

г. Мониторинг эффективности лечения. Включает проведение рентгенологических и клинико-лабораторных исследований, согласно клиническим протоколам.

д. Проведение консультирования по приверженности к лечению. Ежемесячно проводится регулярная оценка приверженности для коррекции плана. Согласно уровня приверженности больного, кейс-менеджер проводит консультирование и/или привлекает социальных работников и волонтеров НПО, религиозных представителей, психологов.

е. Определение в необходимости оказания социальной поддержки. С учетом социального статуса пациента и результата проведенной оценки о потребности нужд в социальной поддержке, решается вопрос о привлечении  МСУ,  НПО, религиозных служб для  оказания социальной помощи.

ж. Информирование пациента, членов семьи и других заинтересованных сторон.

Предоставление информации пациенту и/или общественному помощнику пациента о туберкулезе, необходимости строгого соблюдения предписанного плана лечения и о  последствиях нарушения плана лечения.

​

        3. Мониторинг по управлению случаем ТБ

       Мониторинг позволяет оценить эффективность общего плана по управлению случаем ТБ и изменить или дополнить план при необходимости. Кейс-менеджер при внесении коррекций в план управления случаем ТБ согласует его с куратором.

​

Мониторинг по управлению случаем ТБ проводится кейс-менеджером регулярно и включает в себя:

• Оценку по приверженности к лечению и определению нужд пациента проводится ежемесячно. Определение причины помогает кейс-менеджеру своевременно реагировать на устранение причины, при необходимости привлекать куратора и других заинтересованных лиц.

• Мониторинг нежелательных явлений проводится с первых дней приема препаратов. Рекомендуется опрос пациента на переносимость и выявление нежелательных явлений в первые три дня, затем в конце первого месяца лечения и каждые 3 месяца. При возникновении жалоб в любой период между опросами кейс-менеджер информирует семейного врача/куратора и выполняет назначения по купированию.

​

         4. Завершение, оценка и когортный анализ каждого случая ТБ.

     Завершение по управлению случаем ТБ проводится кейс-менеджером совместно с куратором. Куратор определяет исход лечения случая ТБ, соответственно принятым  критериям. Оценка каждого случая ТБ проводится куратором с дальнейшим проведением когортного анализа. Результаты когортного анализа необходимо обсуждать с кейс-менеджерами   для улучшения системы по управлению случаем ТБ.

​

   На каждый успешно завершенный случай ТБ (излечен, лечение завершено) Куратор заполняет «Уведомление о завершении лечения ТБ пациента» для предоставления стимулирующей надбавки медицинским работникам ПМСП, вовлеченным в управление случаем ТБ.

​

Автор: Абдрахманова Э. Д